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医療機関名
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電話番号 (例:03-1234-5678)
ファックス番号 (例:03-1234-5678)
E-mail  
 
依頼内容
製品名 AQUILAX (歯科管理システム)  
    PREDENT (患者治療説明 インフォームドコンセントソフトウェア)
    現金出納帳 (歯科用会計ソフトウェア) 
通信欄
 
レセプトの処理方法 コンピュータ処理   手書き
  (以下は、コンピュータをご利用のお客様にお聞きします。)
  ・メーカー名
  ・使用年